contoh macam-macam surat

1.SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun 2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………………….

Jenis Kelamin : …………………………………………………………….

Umur : …………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir : …………………………………………………………….

Alamat : …………………………………………………………….

Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………….. 2005

Hormat saya,

Meterai

Rp. 6.000,-

( …………………………… )

2.CONTOH SURAT PERNYATAAN

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Tempat dan tanggal lahir :

Agama :

Alamat :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Sumenep, ……. Maret 2006

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000,-

……………………

3.SURAT KETERANGAN
No……………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : …………………………………………………

NIP : ………………………

Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Siswa : …………………………………………………

NIS : …………………

RANGKING KELAS : …………………

Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan Ekstrakurikuler lainnya.

Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….

Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.

……………… , ………………………

(Tanda Tangan)

*)contoh surat keterangan dari kepala sekolah
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………………………………..

NIS : ………………………

Nama Orang Tua : ………………………

Alamat Rumah : ……………………………………………………..

………………………………………………………

Siswa SMU/SMK/MA : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan bersungguh-sungguh menjalani studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta apabila kelak saya memperoleh beasiswa melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dan saya bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

……………… , ………………………….

Yang menyatakan

Text Box: Materai Rp. 6000,-

………………………………….

(Tanda Tangan & Nama Terang)

4.*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : ……………………………….

Pekerjaan : ……………………………….

Orang Tua/Wali dari : ……………………………….

Alamat Kantor : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

Alamat Rumah : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

No.Telp / HP : ………………………………..

Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan putra/i saya di atas untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007. Selanjutnya saya akan berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i saya tersebut hingga menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.

……………… , ………………………….

Yang menyatakan

Text Box: Materai Rp. 6000,-

………………………………….

(Tanda Tangan & Nama Terang)

5.*)contoh surat persetujuan dari orang tua

No. : …………………………… ………………, ….-……-2005

Lamp : -

Hal : Permohonan

Kepada Yth.

Ketua Panitia PPBUS 2007

STiPsi. Yogyakarta

di-

Tempat

Dengan Hormat,

Setelah mendapatkan informasi beasiswa dari sekolah berupa Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dari Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta (STiPsi. Yogyakarta) bersama ini saya mengajukan permohonan agar dapat mengikuti program beasiswa tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas persyaratan beserta rekomendasi dari sekolah.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

ttd

……………………………..

(Nama Siswa )

6.*)contoh surat permohonan dan mendapat rekomendasi dari sekolah .

SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI JIKA TERPILIH SEBAGAI HAKIM AGUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

1. Nama Lengkap

:

2. Tempat/Tanggal lahir

:

3. Pekerjaan terakhir

:

4. Alamat

:

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan diri jika terpilih sebagai hakim agung.

Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung, maka saya bersedia mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

………………,……………………2007

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

…………………………………………….

M12-H

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

Nama : _______________________________________________

Nomor USM : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

_______________________________________________

No. Telepon : _______________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon mahasiswa baru, pada:

Fakultas : _______________________________________________

Program Studi : _______________________________________________

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apa pun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon mahasiswa baru Unpar 2007/2008, dan semua biaya pendidikan yang telah saya bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta diketahui, disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.

Bandung, ………………………..

Yang membuat Pernyataan,

Orang Tua / Wali, Calon Mahasiswa Baru,

Meterai Rp. 6.000,-

___________________ _____________________

Nama : Nama :

Catatan:

Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua:

1. untuk arsip Unpar

2. untuk arsip calon yang bersangkutan

About these ads

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.

%d bloggers like this: